临床医师调教 母狗，如何兼顾病历书写的质料与效果？

撰文 |郭雪梅

病历书写，概况是每位临床医师王人会头疼的事儿。

北京地坛病院肝病中心副主任医师丁蕊于今谨记，我方刚成为医师时，就在病历上“栽过跟头”——打字时把药品名输错了。要知说念，对某些药物来说，称号中的一字之差，内容疗效却可能一丈差九尺。

好在丁蕊实时发现并修正了这一荒谬，“如果错别字太多，上司大夫在看我的病历时，致使王人想要摔掉它。”病历荒谬还可能将医师置于不利境地——有筹备清楚，病历书写不规范等，是医疗损伤服务纠纷案件中医方败诉的主要原因之一。

丁蕊正在写病历

内容上，包括丁蕊在内的诸多临床医师并非璷黫，在患者宽敞的临床诊疗中庸有限的时辰里，想要写出一份既规范使用医学术语，又表述准确、语句指挥、标点正确的病历，照实存在难度。

即就是在电子病历时期，书写不准确、不规范等表象也时常发生，更有医师痛恨，称电脑中的笔墨输入法用具难以妥贴医学服务特色，平庸给我方“挖坑”，或是翻好几页也找不到准确的医学用语，极地面控制了书写效果，也对医疗质料和患者安全产生潜在的要挟。

为此，搜狗输入法与国度传染病医学中心（北京）一拍即合，推出搜狗输入法医疗版，致力于于惩处天下医师们的病历书写难题。

临床医师，困于病历书写难题已久

病历手脚患者关键的医疗活动记载，有其特殊性和关键性。2001年，我国运行施行电子病历，尔后历经“病历电子化”、电子病历“普及化”、电子病历“系统化”等阶段。

在丁蕊等临床医师看来，电子病历诚然节略许多，但在电脑输入历程中，依旧相等耗时，效果低等问题也广阔存在。

她向“医学界”先容，平庸患者入院之后，医师要完成“入院记载”和“初次病程记载”这两大病历书写任务。“在入院记载当中，一个现病史最长不错写到两页，消耗我较多元气心灵和时辰，而在初次病程记载中，疾病的会诊依据是比拟破耗时辰的部分。”

诚然书写病历是临床医师提高专科技巧修养的必资历程，但许多医师但愿，在保证病历书写质料的基础上，书写时辰能不可再短一些？效果能不可再提高一些？毕竟，每简易一分钟，医师就能多分拨给患者一分钟。

医师书写病历/图源：锐景

对此，国度传染病医学中心（北京）办公室主任李冰颇有叹气。他告诉“医学界”，除了用时长，病历书写内容尽头复杂，可能触及汉文、英文、拉丁文等话语，包含上标、下标等多样标志，致使还需要在多种输入法之间走动切换，“医学特有词汇极其复杂，也让病历书写任务变得重荷。”

不仅仅这些，在临床医师书写病历的历程中，还要随时记载患者的妥贴证、禁忌证等，比如妥贴证是否妥贴医保报销圭臬。未必，还需要在病历上写下戒备事项。

左证原卫生部2010年印发的《病历书写基本规范》，医师平庸需要书写门（急）诊病历和入院病历。

以入院病历为例，其中包含入院病案首页、入院记载、病程记载、手术情愿书、麻醉情愿书等十几项内容，这王人需要由医师完成。稀薄据清楚，平庸，入院部一位临床医师每天要负责5-10位患者，每天破耗在病历撰写上的时辰3-6个小时不等。

手脚医疗活动记载，病历亦然关键的法律依据。而在施行生计中，许多医疗机构王人存在病历书写不规范的情况，以至于在医疗纠纷中败诉。据“医法汇”统计数据，在2023年天下医疗损伤服务纠纷案件中，因病历书写不规范致医方服务比例受影响的案件占比高达41.94%。

因此，与病历书写相干的各个成分，哪怕是一款输入法软件，也会影响医师的服务效果，致使能让医师、病院免于医疗诉讼。

“病历书写是医师成长历程当中必不可少的磨练。”丁蕊认为，病历是对患者病情的记载与回想，亦然医师的基础智商之一，“咱们泛泛并不以为它是什么背负，但如果时辰过长，或者泛泛服务比拟忙，在病历书写中会相对比拟焦急。”

丁蕊示意，如果能把医师用于写病历的时辰量入为用出来，拿来与患者进行调换，或者阵势疾病自身的诊疗，把医师的时辰还给患者，这将极地面改善医患关系，并提高医师的服务效果。

一款好的病历书写用具长什么样？

关于病历书写难题，李冰在作念临床医师时也深有同感。成为病院经管者之后，他一直念念考若何去篡改这一问题。2023年，他主动向多家厂商抛出橄榄枝，但愿能和专科机构相助，修起医师的广阔诉求。

他向“医学界”回忆说念，病历书写用具开导是相对冷门且专科度极强的范畴，想要找到一个既懂医师痛点，又懂临床需求的第三方机构并非易事。

其中，腾讯搜狗输入法是最早坚贞不屈修起李冰的。谈相助时，对方给他发过几个得手案例，这给李冰带来了新的启发。事实上，搜狗输入法团队很早就运行介入垂直范畴东说念主群的需求开导，2018年还曾推出过搜狗输入法医师版。

“咱们通过和一线临床医师深切交流，对原本的医疗行业大词库进行了深度优化，更新了国度卫健委、国度医保局的数据。最关键的是，借助和国度传染病医学中心（北京）相助，在输入法中内置了宽敞众人的病历示例。”腾讯搜狗输入法企业版居品总监辜海玻告诉“医学界”。

使用腾讯搜狗输入法医疗版撰写入院病历

从目标落地到居品测试，腾讯搜狗输入法医疗版用时一年之久，并最初在国度传染病医学中心（北京），即王人门医科大学附庸北京地坛病院启动测试。在相助历程中，搜狗输入法团队负责提供技巧，北京地坛病院则提供具体的病历数据。

“这是一个相等庞大的工程，就好比最消耗‘装修’时辰的是地下工程。”李冰先容，研发历程中，北京地坛病院的临床医师作念了多数的圭臬化服务，主若是将一些日常的病历书写习尚酿成一个可供他东说念主模仿的模板。

举例流行性伤风，医师们需要将常见的疾病会诊酿成一个圭臬化的文本，“致使身材查验内部的一些复杂标志，化验单里的拉丁文、英文符，也王人需要整理成数据。”李冰说，有不少后生医师参与了这项服务，他们有更多、更好的目标和创意。

丁蕊是最早试用居品的医师之一，她向“医学界”先容，在没用腾讯搜狗输入法医疗版之前，她完成一份入院记载平庸需要30分钟到1个小时，初次病程记载也在30分钟独揽。使用后耗时大大裁汰，“当前写一份入院记载最快只需要13分钟。”

“最直不雅的体会是我无须去选字了，尽头是一些拗口的疾病称号或药品称号、医学标志，我无须再一个个去翻找了，病历书写的效果得以提高。”

此外，腾讯搜狗输入法医疗版还配置了“病历助手”模块，为医师提供一些可供师法的病历书写表率。如果有需求，医师们致使还不错糅合示范病历，左证我方的需求自建模板。

“当前咱们依然在快要六七个科室铺开了，概况有70多种疾病。通过测算，借助腾讯搜狗输入法医疗版，咱们病院别称医师在病历书写上能量入为用概况40%的时辰。”李冰告诉“医学界”。

为下层医疗机构减负

2024年10月26日，在第二届国度传染病医学中心（北京）感染性疾病专科定约年会暨第四届院长定约学术会议上，腾讯搜狗输入法崇敬告示与国度传染病医学中心（北京）达成相助，勾通发布“腾讯搜狗输入法医疗版”，致力于于惩处天下医师们的病历书写难题。

试用腾讯搜狗输入法医疗版后，丁蕊和其他医师王人以为很有匡助。

不外，接洽到医学是一门连接发展的学科，每一种疾病王人会如期更新共鸣、指南，药品目次、医保目次等也会动态调度，丁蕊但愿，改日，医学范畴的最新发挥和临床规范也能囊括在输入法里。

“腾讯搜狗输入法医疗版”崇敬发布

“但愿输入法酿成医师们学习新学问的用具。”丁蕊认为，通过展示好的病历书写案例、纳入最新诊疗文献和指南，输入法也能罢了医学新知分享，尤其是低年资医师，在病历书写的历程中也能学到新学问，“这是更贫困的一件事。”

过往，在病院端，信息系统、药品使用系统、医保系统、电子病历等王人是分开的，经管服务十分重荷。手脚病院经管者，李冰认为，输入法今后不错尝试通过技巧将这些信息系统络续起来，罢了资源整合。

“咱们是但愿借助和北京地坛病院的相助，让更多下层的医疗机构缩小背负。”辜海玻说。有拜访数据清楚，在我国，诊所、卫生院等下层医疗机构平庸是病历书写不规范的主体构成部分。

当前，腾讯搜狗输入法医疗版除了有传染病相干的病历示例，也扶助了近千种常见病众人病历示例，能够知足详细病院的需求。

“在往时的调研中，咱们发现许多下层医师即使招揽了培训，但如果莫得在内容服务中诈欺，也很难练习掌抓这些学问。此外，当遭受一些疑难病例时，平庸他们王人但愿能得到更高等别医师的辅导。”

辜海玻示意，改日腾讯搜狗输入法医疗版还会整合更多的临床居品服务，像调理有蓄意推选、用药讲明和疑难病症的病例案例库等等，让一线临床医师能够更快速地得回音息，罢了自我学习，进一步莳植临床效果和质料。

*“医学界”尽力所发表内容专科、可靠，但离别内容的准确性作念出承诺；请相干各方在汲取或以此手脚决策依据时另行核查。